1月9日，国家卫生计生委体制改革司（国务院深化卫生体制改革领导小组办公室）在卫计委官网发布了印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》的通知，要求：自通知发布之日起，公立医疗机构新开展的药品采购活动须按照本通知规定执行。 
    这次国家版“两票制”的正式出台，在行业内引发了巨大关注，一时间刷爆了朋友圈，占满了医药行业各个媒体平台的主要窗口。国家试点推广两票制，意在何为？国药控股高级研究员干荣富先生向医药地理记者重点分析了此次意见中的六大主要看点，他指出，本次意见在11个医改试点省市，200个公立医院试点城市率先推行，到2018年底在全国全面推开，也说明了国家在不断探索具体实施方案，或许在这两年期间，两票制的实施细则还会巩固完善，需要持续关注。

看点一：抄送“福建医保办”，三明模式需继续关注

    记者注意到，在这次八部委发文的抄送单位中，福建省医保办赫然在列，这也是历来国家政府部门下发文件中所鲜有的。干荣富分析，这是国家对两票制政策推行的一个潜在信号，可能是对福建省药品采购模式在今后能够纳入到中央决策中去的一个暗示，也有可能是对在福建省推广两票制的重视。但是文件中只字未提“三明模式”或“三明联盟”，对文件的意图还是得好好琢磨一下。

    其实很多地方已经开始摸索采购方式，比较有特点的有湖南、安徽等地，但是安徽模式中出现由医疗机构遴选配送商，福建模式中的由政府遴选配送商等指导方法在本次文件中都没有提及。

看点二：确定职能监管部门，跨地区跨部门联动监管

    在这次文件出台之前，行业内对于两票制的监管主体一直比较模糊，只有江苏省曾明确提出由江苏省食药监部门对两票制进行督查。这次文件由国家八部委联合下发，明确卫生计生、中医药行政部门对公立医疗机构执行“两票制”情况监督检查，食品药品监管部门将把“ 两票制” 执行情况纳入监管内容，在未来的日常检查、跟踪检查、飞行检查中，将把药品流通的货、账、票、款、证的一致性，作为重点检查内容。。干荣富表示，这对目前比较混乱的市场是一种稳定，也是对两票制顺利实施的最大保障。

    另外，意见中提到要“建立健全跨部域监管联动响应和协作机制，推动药品集中采购平台（公共资源交易平台）、药品追溯体系和诚信体系建设平台等互联互通、数据共享，实现违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认门、跨区”，则不难看出国家对打破地方垄断，实施联合监管的决心。

看点三：最后一公里的配送

    意见中，还提到要支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进药品流通企业仓储资源和运输资源有效整合，多仓协同配送，允许药品流通企业异地建仓，在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品仓库。

    干荣富认为，这也呼应了商务部对破解现代物流最后一公里配送难题的指导思路，但中国地域广博、人口分布不均，最后一公里的概念到底多大，很难界定。“如何公平公正地制定加价标准，加价水平到底是多少，还需要每个地方在实行过程中摸索，也是在今后试行过程中需要逐步完善的地方。”他说。

看点四：大型流通企业迎来利好

    这份文件的出台，可以说是对现代流通企业的一次大洗牌。其中指出，要求地方政府要支持网络体系全、质量信誉好、配送能力强的大型药品流通企业到当地开展药品配送工作。同时，允许药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。这就意味着在今后的几年里，大型物流企业会并购一些经营好好的中小企业，不规范的小、乱、差的物流企业将慢慢退出市场。 “对于大型药品流通企业，这是一份利好文件，”干荣富如是说，“主要是为了打破地方垄断，但是多大规模的药品流通企业属于大型企业，是营业额100亿以上还是500亿以上或是各省市的药品经营区域龙头，还有待商榷。同时，集团子公司之间可调拨药品，也是充分考虑到了边远地区的用药问题。”

看点五：忽视流通企业职能，医院负担加大

    本次意见提到，鼓励药品生产企业和流通企业结算配送费用，医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款。看上去避开了以往药品采购过程中“层层剥皮”的现象发生，却实际上加大了医疗机构的结算负担。

    干荣富认为，以往地方在探索的时候例如安徽出现医院遴选配送商、福建由政府遴选配送商等的做法可能也是考虑到了以上问题。他指出，药品流通企业，不仅仅承担着药品的运送的职责，同时还对药品质量监管、药品信息沟通、药品资金垫付等都承担重要责任。想要整个产业链健康运转，中间环节必不可少，在今后的实施过程中，不能忽视医药流通企业的重要作用，相关补充文件的出台必不可少。

看点六：企业营改增怎么走

    在卫计委随即召开的解读关于两票制政策解读的新闻发布会上，国家卫生计生委体改司司长梁万年提到，在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段。”

    干荣富表示，两票制减少了药品采购中间的冗长环节，企业今后将会从“低价高开”走向“高价高开”。因此，地方税收增大可能将是企业将要面临的问题，而如何提高财税能力，营改增如何做，地方政府政策又将如何倾斜，各地如何制定相应政策，都是我们下一步需要关注的问题。

2017-04-28 10:21:21